Des évolutions contrastées des garanties du panier libre après la mise en place du 100 % santé

Paru le 15/05/2023

Résumé

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) met à disposition des indicateurs statistiques issus des résultats de l’enquête auprès des organismes offrant une couverture complémentaire santé en 2021. Ces indicateurs offrent une première photographie des garanties dont bénéficient les personnes couvertes par une complémentaire santé après la mise en place du 100 % santé. En 2021, dans le panier libre, les garanties relatives aux prothèses auditives sont en augmentation pour les bénéficiaires de contrats collectifs, et relativement stables pour les bénéficiaires des contrats individuels. En optique, les garanties évoluent peu. En dentaire, les niveaux de couverture en implantologie et en orthodontie baissent, notamment pour les contrats individuels. Plus généralement, les garanties des contrats collectifs demeurent en moyenne nettement supérieures à celles des contrats individuels sur la plupart des postes de soins.


En audiologie et en optique, les garanties moyennes du panier libre n’ont pas connu de baisse suite à la mise en place d’un panier sans reste à charge

Pour une paire d’audioprothèses du panier libre, le montant de la dépense pris en charge par les contrats de complémentaire santé, appelé garantie, s’élève à 1 440 euros en moyenne en 2021 contre 1 200 euros en 2019. La hausse est particulièrement marquée pour les bénéficiaires de contrats collectifs1 (+400 euros) et plus contenue pour les bénéficiaires de contrats individuels2 (+85 euros). Cette hausse globale peut s’expliquer en partie par l’amélioration de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), de 600 à 800 euros pour une paire d’audioprothèses, qui entraine une augmentation mécanique du montant de la dépense pris en charge par les complémentaires santé si les garanties exprimées en pourcentage de la BRSS (environ 58 % des bénéficiaires en collectif et 60 % en individuel) n’ont pas été modifiées.

En optique simple et complexe, les garanties du panier libre des bénéficiaires de contrats individuels et collectifs sont stables entre 2019 et 2021. En 2021, pour une paire de lunettes à verres simples, la garantie moyenne s’élève à 190 euros en individuel et à 300 euros en collectif ; pour une paire de lunettes à verres complexes, les montants s’élèvent respectivement à 310 euros et 490 euros.  

En dentaire, il n’est pas possible de suivre l’évolution dans le panier libre entre 2019 et 2021, car la prothèse céramo-métallique dont la prise en charge était auparavant mesurée par l’enquête, fait désormais partie du panier 100 % santé. Elle est remplacée à partir de l’enquête 2021 par la prothèse céramo-céramique, pour laquelle les garanties moyennes s’élèvent à 240 euros pour les contrats individuels et 350 euros pour les contrats collectifs.

Concernant l’orthodontie, la prise en charge moyenne des contrats individuels s’établit à 220 euros pour un semestre en 2021, en baisse de 30 euros par rapport à 2019. De la même façon, pour l’implantologie, la prise en charge moyenne diminue de 30 euros pour les contrats individuels et s’établit à 250 euros. Dans les deux cas, cela s’explique notamment par une part croissante de bénéficiaires qui n’ont aucune prise en charge, sans que cela ne puisse être attribué à des baisses de garanties pour certains contrats ou à des recours plus fréquents à des contrats moins couvrants. En collectif, cependant, la garantie moyenne proposée en orthodontie est stable (435 euros) et en augmentation de 50 euros pour l’implantologie pour s’élever à 540 euros.

Les garanties des contrats collectifs demeurent en moyenne nettement supérieures à celles des contrats individuels sur la plupart des postes de soins.

En 2021, près de 6 bénéficiaires sur 10 (59 %) de contrats individuels ont une prise en charge au moins partielle des dépassements d’honoraires de spécialistes adhérents à l’OPTAM. En collectif, ce sont près de 9 bénéficiaires sur 10 (89 %). Ainsi, la moitié des personnes couvertes par un contrat individuel bénéficient d’une prise en charge des dépassements d’honoraires au moins égale à 9 euros, contre 36 euros en collectif.

Par ailleurs, si la quasi-totalité des bénéficiaires de complémentaire santé ont une prise en charge au moins partielle de la pharmacie à 30 % tant en individuel qu’en collectif, la prise en charge de la pharmacie à 15 % est quant à elle plus contrastée pour les bénéficiaires de contrats individuels. En effet, 84 % ont une prise en charge partielle contre 96 % pour les bénéficiaires de contrats collectifs.

À l’hôpital, les garanties souscrites pour une chambre particulière sont stables par rapport à 2019. En moyenne, les bénéficiaires disposent d’une garantie de 77 euros par nuit en collectif pour une chambre particulière contre 47 euros en individuel.

De moins en moins de bénéficiaires de contrats collectifs peuvent étendre gratuitement le contrat aux enfants

En 2021, en collectif, la part des bénéficiaires disposant d’une extension gratuite de la couverture à tous les enfants continue de baisser pour atteindre 49 %, en baisse de 11 points par rapport à 2019. A contrario, la part des bénéficiaires pouvant étendre le contrat avec une extension payante pour chaque enfant augmente de 6 points. En individuel, seuls 2 % des bénéficiaires disposent d’une extension gratuite et 16 % peuvent souscrire une extension payante pour chaque enfant, sans évolution notable en deux ans.
Comme en 2019, la quasi-totalité (95 %) des bénéficiaires de contrats individuels sont couverts par un contrat pratiquant une tarification à l’âge et 18 % par un contrat tarifiant au revenu.

Méthodologie

L’enquête auprès des organismes de complémentaire santé de la DREES (enquête OC) a pour objet de connaître l’activité des organismes offrant des couvertures complémentaires santé, la population couverte, les garanties offertes et leurs modes de tarification. L’enquête sur l’année 2021 a été réalisée entre février 2022 et juillet 2022 auprès des trois types d’organismes : mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance, sur leurs dix contrats individuels et collectifs les plus souscrits (hors ACS, CMU-C, CSS). Les niveaux de garantie des contrats sont des montants théoriques de remboursement auxquels chaque bénéficiaire peut prétendre en cas de recours aux soins, et non les remboursements effectifs perçus par les assurés. Les évolutions observées de garanties de la population peuvent être la conséquence d’une modification des garanties offertes par les contrats mais aussi d’un changement dans les comportements de souscription. Les indicateurs publiés sont les garanties maximales auxquelles peuvent prétendre les assurés et non, comme pour les enquêtes précédentes, les garanties associées à un montant de dépense donné. Ainsi, une nouvelle série, avec les données 2019 et 2021, est mise en ligne. Ces premiers résultats permettent d’appréhender l’évolution des garanties à la suite de la réforme du 100 % santé. Des prochains travaux sur l’évolution des primes viendront compléter cette analyse.

  • 1Un contrat collectif est un contrat souscrit par une personne morale (entreprise, association) au bénéfice de personnes qui ont un lien avec elle (salariés, adhérents).
  • 2Un contrat individuel est un contrat directement souscrit par l’assuré. Il s’adresse principalement aux étudiants, salariés de la fonction publique, indépendants et retraités.

Pour en savoir plus